Lékaři mají zbraň na nemocná játra. Jak se léčit?

Únava, tlak pod žebry na pravé straně nebo problémy se zažíváním. A někdy ani to ne. Chronické onemocnění jater nebývá ve svých počátečních stadiích příliš patrné. Buď ho nepoznáme vůbec, nebo na sobě pozorujeme jen zmíněné nespecifické potíže.
Nevýrazné příznaky jsou důvodem, proč se na onemocnění přijde náhodně a často bohužel pozdě. V závislosti na konkrétní jaterní chorobě mohou uvedené drobné příznaky trvat pět, deset, někdy i čtyřicet let. Ale stejně tak může jaterní cirhóza nastoupit relativně rychle. Včetně závažných komplikací, jako je krvácení do zažívacího traktu nebo rakovina.

Vyšší jaterní testy jako signál

„Prvním laboratorním příznakem jaterního onemocnění jsou vyšší jaterní testy,“ objasňuje hepatolog Ústřední vojenské nemocnice v Praze docent Petr Urbánek. Klasickým příkladem chronického jaterního onemocnění je žloutenka typu C, přičemž jedinou laboratorní známkou této nemoci mohu být,pouze‘ ony lehce vyšší jaterní testy. „Třeba jen jedenapůlnásobek horní hranice normy, což je minimální laboratorní odchylka, ale leckdy je to na dlouhá léta jediný příznak, který takováto infekce vyvolá,“ konstatuje Petr Urbánek.

Lidé i s nepatrně vyššími jaterními testy by podle jeho slov měli podstoupit řadu dalších vyšetření, která umožňují odhalit přesnou příčinu zvýšených hodnot. V rámci tohoto komplexního vyšetření je třeba vyšetřit i protilátky proti hepatitidě C. Ti, kdo mají danou protilátku pozitivní, měli by podstoupit další vyšetření přítomnosti viru v krvi.

Ovšem nejen hepatitida C a alkoholická choroba jsou důvody, proč bychom svým játrům měli věnovat pozornost. V případě chronických jaterních onemocnění patří do skupiny těch závažných i vrozené metabolické vady jako střádání železa v játrech neboli hemochromatóza, střádání mědi v játrech neboli Wilsonova choroba a chronická onemocnění jater postihující žlučovody, což je primární biliární cirhóza.

Zákeřné žloutenky

Žloutenky typu A, B a C jsou tři různé choroby. Hepatitida A do chronického stadia nepřechází. Proběhne jako akutní onemocnění a člověk se z ní za několik týdnů nebo měsíců vyléčí. Je to klasická infekční žloutenka, kdy po vyléčení sice ještě několik měsíců držíme dietu, ale pak jsme zdraví. I na tuto chorobu však mohou novorozenci a senioři umřít s větší pravděpodobností, než když jí onemocní jinak zdravá dospělá osoba.

Lékaři mají zbraň na ztvrdlá játra

Hepatitida B končí u jinak zdravých dospělých jedinců v 90 až 95 procentech případů podobně jako „áčko“. „Člověk je schopen tento virus z těla vyloučit a žádné závažné dlouhodobé důsledky to pro něj nemá,“ vysvětluje docent Urbánek. Zbývajících 5 až 10 procent pacientů má však tu smůlu, že se jejich imunitní systém nedokáže viru ubránit a může to vést k chronickému onemocnění jater. U části těchto lidí se pak rozvíjí jaterní cirhóza se všemi svými komplikacemi.

Proti hepatitidě A a B se však lze očkovat, zatímco proti „céčku“ očkování neexistuje. V případě hepatitidy C virus do jater vstoupí a už v nich zůstane. Množí se, jaterní buňky se rozpadají a dochází k procesu jizvení a svrašťování jater až do stadia cirhózy. „U hepatitidy typu C je největší záludností fakt, že její virus v sobě mohou mít pacienti desítky let, a když je odhalen, nezřídka už skutečně mívají jaterní cirhózu či primární rakovinu,“ upozorňuje Petr Urbánek.

Nová léčba na 17 místech

Dlouhou dobu byly nejen u nás jedinou dostupnou možností, jak žloutenku typu C léčit a tím bránit rozvoji cirhózy, léky zvané pegylovaný interferon a ribavirin. Nedávno však přišli lékaři s metodou, kdy k těmto lékům přidávají virostatika, která přímo blokují množení viru hepatitidy C v jaterních buňkách. Hovoří se o léčbě „trojkombinací“ a naději na život bez jaterní cirhózy, či dokonce bez transplantace teď mají i pacienti, kterým dosud aplikovaná léčba nezabrala. Ústřední vojenská nemocnice v Praze je jedním ze 17 pracovišť v České republice, která mají na užití tohoto postupu smlouvy s pojišťovnami a která jím už úspěšně léčí.

Nová virostatika v nich podávají všem pacientům, jejichž stavu může taková léčba pomoci. Účinnost je podle lékařů o pětinu až o čtvrtinu vyšší než při léčbě staršími variantami léků. Podle slov Petra Urbánka jsou u nás v rámci trojkombinace dostupné dva léky. Oba se kombinují se zmíněnými dvěma základními preparáty, ale u každého z nich platí jiná pravidla použití. Liší se například tím, kdy se léčba z důvodu žádné reakce pacienta ukončuje.

Jeden z preparátů se podává pouze tři měsíce, ale zato úplně od začátku, druhý je nejčastěji podáván od 4. do 48. týdne. „Princip léčby spočívá v tom, že se virus pacientům přestává v těle množit. Přestává být přítomný v krvi, až jednoho dne úplně zmizí,“ pokračuje docent Petr Urbánek. Ovšem i poté, kdy pacient dosáhne „nuly“, musí se ještě nějakou dobu léčit, aby nenastalo znovuvzplanutí infekce neboli relaps. „Kdybychom léčbu ukončili předčasně, infekce by se vrátila. Celá léčba proto trvá zhruba rok,“ podotýká hepatolog.

Co se týče dětí, žádný z trojkombinačních preparátů pro ně v tuto chvíli není licencován, ovšem děti s hepatitidou C jsou u nás naštěstí poměrně velkou vzácností. Na podání trojkombinace jsou u nás potenciálními kandidáty pacienti, kteří v sobě mají virus žloutenky typu C a již absolvovali nějakou neúspěšnou léčbu. Všichni by měli být vyšetřeni nebo sledováni v jednom ze zmíněných 17 center, která mají k trojkombinaci přístup.

Pokud ani nejnovější a nejúčinnější léky nepomáhají a onemocnění vede k selhání funkce jater, jedinou nadějí pacienta na život je transplantace jater. Podle zákona platí v České republice princip předpokládaného souhlasu s darováním orgánů. S tím, že každý z nás má právo odmítnout a toto odmítnutí zanést do národního registru osob nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů.

Jak se dočkat nových jater

Odběry jater k transplantacím se u nás provádějí převážně od zemřelých dárců. Je možné provést odběr a transplantaci celých jater, což je nejčastější varianta, ale v případě, že jsou játra dárce větší, než příjemce potřebuje, provádí se jejich zmenšení. Možný je dokonce i takzvaný „split“ neboli jejich rozdělení.

„V takovém případě dostanou játra jednoho dárce dva příjemci,“ říká docentka Eva Pokorná z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze. „Nejčastěji je v tomto případě jedním příjemcem dítě a druhým menší dospělý,“ upřesňuje lékařka a zdůrazňuje, že transplantace jater jsou život zachraňující výkony. Neexistuje žádná jiná dlouhodobá náhrada funkce jater, a pokud pacient, který transplantaci nezbytně potřebuje, játra v časově omezené době nedostane, veškeré léčebné postupy jsou vyčerpány a umírá.

Pacienti musejí čekat na vhodného dárce. Pojem „pořadník“ zde ale podle Evy Pokorné není vhodným termínem. „Je to čekací listina, nikoli pořadník v tom smyslu, že by v něm pacienti stáli frontu. Při přidělování jater totiž záleží na klinické urgentnosti,“ říká Eva Pokorná. Přednost má ten, kdo je v bezprostředním ohrožení života a nemůže čekat déle. Důležitou roli dále hrají především nezbytné shody: kompatibilita v krevní skupině a podobná hmotnost dárce a příjemce.

Darovat játra může i žijící osoba. Zákon umožňuje darovat jak orgán párový, což je nejčastěji ledvina, tak i část orgánu regenerujícího, což jsou játra. „Samozřejmě že za těchto okolností musíme brát na prvním místě ohled na zdraví dárce, protože operaci podstupuje zdravý člověk. Nejčastěji u nás daruje játra rodič dítěti,“ uvádí Eva Pokorná.
Lékařka dále uvádí, že genetické faktory nehrají u těchto dárců zásadní roli.

Rozhodující je zmíněná kompatibilita v krevní skupině, dokonce je ale možné transplantovat játra i od dárce, který shodnou krevní skupinu nemá. Je však nutné provést speciální a nákladnou přípravu, kdy se příjemci odstraňují protilátky proti antigenům A nebo B. Vloni v Institutu klinické a experimentální medicíny provedli 87 transplantací jater, z toho devět dětem. Dalších 32 transplantací jater proběhlo v brněnském Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie. Právě v Brně, tehdy na II. chirurgické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny, provedli mimochodem v roce 1983 vůbec první transplantaci jater v bývalém Československu.

Transplantace jater se dotýká všech věkových skupin a pražské pracoviště má na kontě úspěšnosti mimo jiné i ženu, která dostala nová játra v 16 letech; nyní je více než 15 let po transplantaci a přivedla na svět spontánním porodem dvě zdravé děti. Koncem loňského roku slavili v IKEM celkem tisícího pacienta s novými játry, v Brně se jejich počet blíží k pětistovce. „Transplantační medicína je část medicíny, která má velký smysl, protože lidem, kteří už neměli jakoukoli perspektivu, vrací šanci na život,“ konstatuje docentka Eva Pokorná.

Na testy nyní i přímo z ulice

Právě na játra se v těchto dnech zaměřuje projekt Zdraví národa, který organizuje soukromá laboratorní společnost Synlab Czech. V rámci něj si mohou zájemci do konce února v Praze a Brně nechat bezplatně provést jaterní testy, a to bez doporučení praktického lékaře.

„Začali jsme u lékařů, kteří s námi spolupracují, ale rádi bychom, aby se program dostal do povědomí všech zdravotníků,“ říká Kateřina Štolcová ze společnosti Synlab Czech. Bude-li projekt úspěšný a pacienti začnou do odběrových míst skutečně chodit, plánuje se jeho rozšíření z Prahy a Brna na celou republiku.

Testy se provádějí už od konce ledna, je však otázkou, zda mají dostatečnou výpovědní hodnotu. „U jater je celkem pět vyšetření a jejich druhy stanovila naše lékařská rada, takže dostatečnou výpovědní hodnotu určitě mají,“ ujišťuje Kateřina Štolcová. Lékaři z nich zjistí, zda má vyšetřovaný játra nějakým způsobem poškozená a zda u něj není patrný náběh na cirhózu.

Čistě pro tento preventivní program společnost vytvořila své vlastní žádanky s trojčíslím fiktivní pojišťovny. „Vyšetření, která jsou na žádance předvyplněná, totiž hradíme my, takže skutečným zdravotním pojišťovnám z toho žádné náklady neplynou,“ vysvětluje Kateřina Štolcová.

Lékaři, kteří se s uvedenou laboratorní společností rozhodnou spolupracovat, žádanky obdrží, ke stažení je žádanka i na webových stránkách www.zdravinaroda.cz a v odběrových místnostech - zde speciálně upravená pro pacienty, kteří přijdou „z ulice“.
Zájemci si nechají v odběrové místnosti nabrat krev a výsledky dostane jejich praktický lékař. Na přání vyšetřovaného sice mohou být odeslány i přímo pacientovi, ale protože se vždy jedná jen o hodnoty, které je nutné interpretovat, doporučují je organizátoři rozhodně konzultovat s lékařem.

 Aktuální seznam odběrových míst je zveřejněn na stránkách www.synlab.cz, stejně jako seznam dalších orgánů a témat, na které se projekt v budoucnu zaměří: na slinivku, ledviny, hospodaření s minerály nebo okultní krvácení ve stolici, které může indikovat rakovinu tlustého střeva.