Léčebných metod, které dokážou zahnat chronickou bolest, poměrně rychle přibývá. Pacienti tak mají stále větší šanci se zbavit nevítané společnice, která jim ztrpčuje život. „K pokroku došlo nejen ve farmakologické léčbě, ale i v intervenčních metodách,“ říká doktor Jiří Kozák z Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů FN v Praze Motole a předseda České neuromodulační společnosti.
V listopadu začala v Praze fungovat i soukromá klinika, která se specializuje na intervenční léčbu bolesti. Některé zákroky, jež zde provádějí, jsou prozatím ojedinělé nejen u nás, ale v celé střední Evropě.
Jako Jakyll a Hyde
Bolest trochu připomíná Jakylla a Hyda. Podobně jako hrdina slavného Stevensonova románu má totiž dvě tváře. Může nám v některé chvíli škodit a jindy zase pomáhat.
Lidé, kteří postrádají vnímání bolesti, většinou předčasně umírají na následky neléčených úrazů nebo nerozpoznaných, a tedy zanedbaných zánětlivých onemocnění. Naštěstí bývají podobné případy vzácné.
Vítaným ochráncem našeho zdraví je ale jen bolest akutní, tedy taková, která netrvá déle než třiměsíce od chvíle, kdy začne upozorňovat na nějaký problém v našem těle. Ať už zmíněný problém souvisí s prodělaným poraněním, nebo s infekcí, která napadla náš organismus.
Pokud se však lékařům během čtvrt roku nepodaří zjistit a odstranit její příčinu, pak se promění v bolest chronickou, jež se sama o sobě může stát nemocí s velmi vážnými důsledky.
"Čím je bolest chroničtější a dlouhodobější, tím větším se stává problémem nejen zdravotním, ale i psychickým a sociálním,“ říká doktor Miroslav Buriánek z privátní pražské kliniky EuroPainClinics. „Za kritický úsek je považována doba mezi 9. a 12. měsícem od jejího propuknutí,“ upřesňuje Miroslav Buriánek. Pacient mívá podle jeho slov problémy v rodinném i pracovním životě, může trpět depresemi a popřípadě mít i sebevražedné sklony.
Jak moc vás to bolí?
Bolest je subjektivní pocit a přístroj, který by ji dokázal spolehlivě změřit, prozatímneexistuje, přestože se pro vědecké účely používají různě složité paintestery a algometry. Vklinické praxi se doposud hodně využívala spíše takzvaná vizuální analogová škála (VAS), kterou tvoří úsečka – pravítko rozdělené na deset dílů. Nemocní se s jeho pomocí snaží bolest „oznámkovat“, přičemž 0 znamená stav bez bolesti a 10 maximálně bolestivé pocity.
„V poslední době ale častěji než klasickou VAS užíváme numerickou škálu, kdy pacienti nejprve slovně označují intenzitu bolesti od 0 po 10, poté hodnotí její charakter i dynamiku a další její vlastnosti během celého dne,“ vysvětluje Jiří Kozák.
Na první pohled by se možná zdálo, že nejhůře se léčí bolest spojená s rakovinou. Jiří Kozák je ale jiného názoru: „U onkologických pacientů dokážeme už dnes celkem dobře nasadit cílenou analgetickou terapii včetně opioidů a intervenčních metod. Analgetické léčbě napomáhá i to, že pacient je jednoznačně motivován k úlevě od bolesti,“ říká.
Daleko obtížnější mnohdy podle něj bývá poradit si s chronickou nenádorovou bolestí, u níž hraje velkou roli psychika. Umět rozpoznat somatický a psychický podíl bolesti, správně diagnostikovat pacienta a zaměřit léčbu na podstatu problému nebývá snadné. Podle doktora Kozáka je prakticky každá chronická bolest léčitelná, ale ne vždy zcela vyléčitelná. Leckdy je proto zapotřebí, aby se pacient naučil s ní žít.
Už v minulém století poukázal americký anesteziolog sicilského původu John Bonica na to, že při řešení bolestivých stavů je nezbytná vzájemná spolupráce různých specialistů. Stal se tak autorem multidisciplinární léčby bolesti, jejíž pravidla platí doposud.
V poslední době mají lékaři k dispozici celou řadu nových možností, jak pacientům s chronickou bolestí ulevit. Ať už to jsou moderní léčiva, nebo různé speciální náplasti působící cíleně na některé receptory.
Novinkou, které odborníci přisuzují velkou budoucnost, jsou pak neuromodulační metody, s kterými se u nás začínalo jako v první východoevropské zemi.
Mezi neuromodulační metody patří aplikace léků pomocí elektronických systémů do páteře nebo tzv. stimulace nervů pomocí elektrod. Jejich výhodou je nejen velmi dobrá účinnost, ale i to, že léčba může probíhat i neinvazivním způsobem, to znamená bez použití klasických chirurgických nástrojů. Nevýhodou u určitých typů této léčby je poměrně vysoká cena, proto se v českých státních zařízeních provádějí některé neuromodulační techniky jen v limitovaném počtu.
Těžce zkoušená záda
Ve vyspělých zemích patří k nejčastějším nenádorovým chronickým bolestivým stavům bolesti zad. Bohaté zkušenosti s nimi má i paní HankazGalanty. Úporné bolesti zad, které při jakémkoliv pohybu vystřelují do pravé nohy, ji trápí už deset let. Problémy s bolestí mívá nejen při chůzi, ale i při sezení. Vyzkoušela už dlouhou řadu procedur, jež jí doporučili různí specialisté, chodí na pravidelné cvičení a bere nepřetržitě léky na bolest. Aby alespoň trochu ulevila těžce zkoušeným zádům, pořídila si do práce v kanceláři dokonce i speciální stoličku. Sama ale ví, že podobné vylepšení jí může přinést pouze částečnou úlevu.
Lékaři u ní už před časem pomocí magnetické rezonance zjistili, že její problémy způsobují posunuté meziobratlové ploténky, které mají v lidském těle podobnou funkci jako tlumiče v autě. Pokud dojde k jejich posunu, mohou utiskovat některé nervy. Pacient pak mívá menší či větší bolesti při pohybu, ale někdy ho trápí i v noci během spánku. V závažnějších případech nemocným obvykle pomůže až neurochirurgická operace.
V listopadu přišla pražská soukromá klinika EuroPainClinics s novým miniinvazivním systémem Disc-FX. Díky němu může lékař nejen nahlédnout do jádra ploténky a podrobněji zjistit příčinu jejího poškození, ale i zavést do těchto míst pracovní nástroje a s jejich pomocí se pokusit problém vyřešit. Princip této metody spočívá ve snížení tlaku na meziobratlovou ploténku, což zmírňuje bolestivé příznaky.
Dalšímu nikátním postupem, který by měl pomoci pacientům s těžce zkoušenými zády, je epiduroskopie. Tato metoda umožňuje lékařům v oblasti páteřního kanálu nejen odhalovat patologické změny, ale také zde pracovat. Ať už je třeba například dopravit k postiženým nervovým kořenům potřebná léčiva nebo nezbytné lékařské instrumenty.
Chronická bolest
|
„Obě metody jsou podstatně šetrnější a mají mnohem méně rizik než klasické neurochirurgické operace, při nichž musí pacient počítat v průměru se šestitýdenní pracovní neschopností,“ vyzdvihuje jejich hlavní přednosti doktor Michal Venglarčík.
Moderní miniinvazivní zákroky naproti tomu probíhají pouze v lokální anestezii a pacient se může prakticky hned druhý den vrátit do běžného života, musí se jen určitý čas po zákroku vyvarovat extrémní zátěži. Paní Hanka se už teď těší na to, že bude moci brzy bez bolesti vyrazit na procházku a jednou možná zvládne i pořádnou horskou túru do Vysokých Tater.
Nedávno propouštěl doktor Venglarčík mladou pacientku, která pouhých 24 hodin po epiduroskopii zvládla cestu na Slovensko. A jen málokdo by podle jeho slov při pohledu na ni věřil tomu, že má za sebou nějaký zákrok.
Přesto ale lékař varuje před přílišným spěchem. „Ani na miniinvazivní zákrok si nemůže pacient odběhnout mezi partiemi golfu,“ říká Michal Venglarčík s nadsázkou, „a měl by počítat s tím, že tělo přece jen potřebuje určitou dobu na regeneraci.“
Zaměřit se na příčinu
Doba rekonvalescence bývá individuální, hodně záleží na celkovém zdravotním stavu nemocného. Rozhodně by si neměl hned na následující týden naplánovat třeba mytí oken nebo dlouhou cestu na dovolenou k moři. Šestitýdenní pracovní neschopnosti, která bývá běžná u klasických neurochirurgických operací, se ale obvykle obávat nemusí.
Není proto divu, že intervenční léčba bolesti získává na popularitě u našich, ale i zahraničních lékařů – především díky dobrým výsledkům, ale i podstatně rychlejší rekonvalescenci.
„Pomocí této metody je navíc možné identifikovat a následně zničit přímo zdroj bolesti, zatímco podávání léků obvykle jen tlumí bolestivé příznaky,“ říká doktor Teodor Goroszeniuk z londýnské nemocnice Guy’s & Thomas’. Ve Velké Británii, kde pracuje, je proto o intervenční léčbu mezi nemocnými poměrně velký zájem. Hlavním problémem jsou však i zde poměrně dlouhé čekací lhůty ve státních zdravotnických zařízeních. Právě proto se asi 14 procent britských pacientů obrací raději na privátní zařízení, kde mohou přijít na řadu leckdy už druhý nebo třetí den.
„Onkologické pacienty, u nichž hrozí rychlé zhoršení zdravotního stavu, jsme i u nás schopni přijmout také ze dne na den,“ srovnává doktor Kozák. „Jinak se ale objednací doby v našem motolském Centru pro léčení a výzkum bolestivých stavů pohybují mezi dvěma a třemi měsíci, záleží na chronicitě onemocnění,“ dodává lékař.
Světová zdravotnická organizace přitom v těchto případech doporučuje, aby byl nemocný s chronickou bolestí ošetřen nejpozději do tří měsíců. Nijak se tedy nelišíme od evropského ani světového standardu, ale pokud se člověk ocitne v kůži pacienta trpícího chronickou bolestí, pak i ony tři měsíce mohou být pořádně dlouhé.
Investice se vrátí do dvou let
Navíc mnozí nemocní přicházejí do motolského centra leckdy až po třech až pěti letech – poté co navštívili nejrůznější odborníky a vyzkoušeli nejrůznější procedury. Ve Velké Británii se v takové situaci může celkem běžně pacient obrátit na privátní zdravotnická zařízení zabývající se léčbou bolesti. U nás však zatím existuje pouze jedna klinika, která se cíleně zaměřuje na moderní intervenční metody a je schopna přijmout pacienty v časovém horizontu několika dnů.
„Čeští pacienti berou často velmi dlouho léky na bolest a leckdy se zapomíná na to, že by bylo mnohem účinnější se zaměřit přímo na příčinu bolestivého stavu,“ říká doktor Robert Rapčan, lékařský ředitel pražské EuroPainClinics. „Pomocí miniinvazivních výkonů můžeme právě tuto příčinu nejen odhalit, ale i ošetřit.“ I v České republice ale platí, že zmíněné zákroky bývají hodně nákladné a zdravotní pojišťovny na ně prozatím zřídkakdy přispívají.
„Už se ale zapomíná na to, že tito chroničtí pacienti berou mnohdy řadu let velmi drahé opioidy,“ říká doktor Buriánek. „Pokud ale díky neuromodulaci mohou postupně vysadit drahé léky, pak se zdravotní pojišťovně podle celoevropských propočtů tato zdánlivě vysoká investice přibližně do dvou let vrátí.“
Intervenční metody se u nás přesto zatím prosazují jen zvolna. „I když víme, že mohou mnohdy přerušit onen bludný kruh bolesti,“ zdůrazňuje doktor Kozák. V budoucnosti s nimi však odborníci určitě počítají.
