Lidovky.cz: Jak časté jsou případy, kdy se během hospitalizace v nemocnici stane, že je pacientovi podán jiný lék, než ten, který má dostat?
Je to druhý nejčastější případ komplikace během hospitalizace. Zahraniční statistiky uvádí 12 - 18 procent případů, kdy dojde k pochybení při podávání léků. Nejčastěji jsou to pochybení, která mají nízkou míru rizika, a které jsou občas odvráceny pacientem samotným. Například, že upozorní, že nebere růžové pilulky, ale modré. A nebo to není tak nebezpečná záměna. Mezi dvěma až třemi procenty se jedná o poškození pacienta. Buď o takové, které vede ke zhoršení zdravotního stavu, nebo bohužel někdy i poškození fatální. Nejčastěji se jedná o podání chloridu draselného. I v Česku jsme měli situaci, kdy byl omylem mladé dívce podán chlorid draselný. Na následky jeho požití zemřela.
K TÉMATU: |
Lidovky.cz: Když se takový případ stane. Kde je chyba? Kdo za to může?
Většina těchto pochybení má systémový ráz. Není to tak, že jeden jediný člověk by byl viníkem. Posuzuje se do jaké míry nemocnice mají zavedená obecná preventivní zabezpečení. Například takové, že se rizikové léky skladují jinde než ty běžné, že jsou označené, nebo zamčené. Aby sestra případně zpomalila, když jde takový lék vyzvednout a snížila se tak pravděpodobnost záměny. Že se striktně dbá na to, aby se léky řádně a čitelně předepisovaly. Nejlepší samozřejmě je, když takové léky v nemocnicích nejsou a centralizují se v lékárnách.
Lidovky.cz: Jaké léky se mezi sebou nejčastěji zaměňují?
Nejrizikovější záměna je právě u chloridu draselného s jinými injekčními léky. Častěji dochází k záměně stejných léků s jiným obsahem účinné látky. Například u brufenu, který je dvě stě gramový, čty set gramový nebo šesti set gramový. Tomu mi říkáme, že jsme dostali zadarmo upozornění. Nebo ještě takzvané LASA léky, které mají podobné adjustace a nebo podobně znějící názvy. Snažíme se tedy spolupracovat i s výrobci, aby léky barevně odlišovali.
Lidovky.cz: Pamatujete si nějaký případ, který se u nás řešil soudně?
Tak třeba případ z pražské Bulovky. Tam dokonce padl pravomocný rozsudek a sestra byla odsouzena na tři roky. V nemocnici se dlouhodobě léčila sedmnáctiletá dívka, které sestra omylem podala právě chlorid draselný. Dívka zemřela na akutní selhání srdce.
Lidovky.cz: Může nastat případ, kdy přijdou „špatně namíchané“ léky z lékárny?
Určitě, ale jedná se o nejméně častý případ záměny. Ale i v lékárně k tomuto samozřejmě může dojít.
