Diabetici často přijdou o nohu zbytečně. Co se dá dělat?

Pacienti s cukrovkou mívají zvýšenou hladinu cukru v krvi. Tato porucha bývá u diabetu 1. typu způsobena nedostatečnou tvorbou inzulinu. Udiabetiků 2. typu, kteří se k tomuto onemocnění obvykle propracují nesprávnou životosprávou, pak jeho nedostatečnou účinností v buňkách.

„V obou případech však cukrovka postihuje pacienty doslova od hlavy až k patě,“ říká Klaudie Hálová z diabetologické ambulance v Praze 4. „Diabetikům například hrozí zvýšené riziko infarktu myokardu i cévních mozkových příhod,“ varuje lékařka.
 Cukrovka mívá často na svědomí také chronické selhání ledvin či onemocnění oční sítnice, které může způsobit vážné poškození zraku či slepotu. Mezi obávané strašáky patří i diabetická noha, která vzniká plíživě a nenápadně.

Z malé oděrky hluboká rána

O záludnosti této nemoci se před dvěma roky přesvědčil i Rudolf Anděl z České Lípy. Když si kolem Vánoc povšiml otevřené ranky na spodní straně prstu u nohy, nevěnoval jí zpočátku velkou pozornost. „Trpímdiabetickou neuropatií, proto mám sníženou citlivost nohou,“ vysvětluje, proč ranku zpozoroval až se zpožděním. Zpočátku ji zkoušel léčit mastmi a do ordinace se vypravil, teprve když se rána nehojila. Ale ani lékař, který mu předepsal různé přípravky, nebyl o nic úspěšnější. Po měsíci mu museli lékaři prst amputovat a naznačili, že s největší pravděpodobností přijde brzy o celou nohu.

Pan Anděl se nechtěl vzdát bez boje, tak zkusil problém konzultovat ještě v jiné nemocnici. Přes veškerou snahu mu tady nakonec museli amputovat další prst a po operaci doporučili ambulantní návštěvu podiatrického pracoviště, kde se věnují komplexní péči o dolní končetiny. Na internetu ho na první pohled zaujala nabídka zlínského pracoviště, které kromě běžných léčebných postupů nabízelo i některé nové metody, o nichž do té doby nic neslyšel. Zdejší lékař Emil Záhumenský se s lidmi trpícími diabetickou nohou setkává často a dobře ví, jak snadno se z malé oděrky nebo otlaku může stát hluboká rána, která často dosahuje až ke kosti.

„U zdravého člověka s dobrým imunitním systémem, jehož organismus je dobře prokrvený a krev správně okysličená, se drobné poranění obvykle zahojí celkem snadno,“ říká. „Diabetikovi se rány hojí hůř, obzvlášť pokud trpí diabetickou neuropatií, kdy dochází k postižení nervů i cév.“ Zmíněné onemocnění se podle jeho slov někdy podaří odhalit zcela náhodně, v době, kdy člověk ani netuší, že má cukrovku. Lékaře navštíví se špatně hojící se ránou a při pátrání po příčinách problému se dostane i k diabetologovi.

Hledání nových metod

Pokud se podaří odhalit původ obtíží včas a lehčí formu cukrovky správně zkompenzovat, mívá často vyhráno. Horší situace nastává u pacientů, kteří trpí těžší formou diabetické neuropatie a postupně ztrácejí cit v nohách. Drobný defekt pak snadno přehlédnou a k lékaři dorazí až ve chvíli, kdy jim hrozí amputace. Lidé s amputovanou nohou často končí v invalidním důchodu, ztrácejí radost ze života a mívají i řadu psychických problémů. Právě to přimělo doktora Záhumenského k tomu, hledat nové způsoby, jak pacientům pomoci.

Před sedmnácti léty začal ve své ordinaci využívat ozonoterapii, která je v zahraničí celkem běžně používanou metodou. „Pacienti s těžko hojitelnými defekty mívají už dost často cévní zásobení natolik poškozené, že se nedá obnovit,“ říká Emil Záhumenský. „Napadlo mě, že bych mohl alespoň ovlivnit kvalitu krve, když už nemůžu na cévy.“
 Vycházel z toho, že správná dávka ozonu dokáže zahubit nejen viry a bakterie v ráně, ale i parazity v těle.

Touto metodou léčil například mladou diabetičku, která podstoupila amputaci nohy pod kolenem a v pooperační ráně se jí usadil zlatý stafylokok. S pomocí ozonoterapie se jí noha úspěšně zahojila. Dalším nadějným směrem léčby, které některá česká pracoviště zkoušejí, je tzv. regenerativní medicína. Ve Fakultní nemocnici Ostrava už několik let testují metodu, která léčí přímo buňkami pacienta.

„Touto metodou se  v Ostravě zabýváme několik let a je ještě pár dalších nemocnic v zemi, které se jí věnují,“ uvedl nedávno pro ČTK Václav Procházka, náměstek pro vědu a výzkum ostravské nemocnice. Léčba spočívá v odebrání koncentrátu kostní dřeně dárce a implantaci do těla pacienta, který ji potřebuje. Odebrání koncentrátu trvá necelou hodinu.

„Aplikujeme ho do těla lidem, kterým hrozí amputace končetiny a už nemají jinou možnost operace nebo zprůchodnění cév,“ uvedl Václav Procházka s tím, že metodu absolvovalo už několik stovek pacientů. Léčba pomocí regenerativní medicíny je podle jeho slov úspěšná. Přibližně 45 klinických studií z celého světa u 1200 pacientů ukázalo, že šance na záchranu nohy se pohybují mezi 70 a 75 procenty. Pomůže tedy ve třech čtvrtinách případů.

Otazníky kolem elektrických impulzů

Emila Záhumenského zaujala při hledání nových možností také tzv. metoda mezodiencefalické modulace neboli MDM. Poprvé ji využil ruský lékař profesor V. A. Pavlov začátkem 90. let minulého století při léčbě pacientů po akutním infarktu myokardu. Pomocí speciálního přístroje působil prostřednictvím elektrických impulzů na oblast mezimozku, kde se nacházejí centra ovlivňující regulaci prokrvení a hojení.

Postupně začali tuto metodu používat i jeho kolegové z jiných medicínských oborů. Před několika lety ji pomocí klinické zkoušky u diabetiků ověřovali i naši lékaři z Fakultní nemocnice v Hradci Králové a z Fakultní nemocnice v Praze-Motole.

Zjistili přitom, že metoda MDM má u pacientů s diabetickou neuropatií příznivé účinky, které se projevují již po několika výkonech a jejich výsledný efekt je dlouhodobý.
 Nadějné výsledky přinesla loni navazující klinická studie, která ověřovala účinky této terapie při hojení chronických ran, léčbě chronických bolestí a erektilních dysfunkcí. První zmíněná byla provedena ve zlínské podiatrické ambulanci.

„Do studie jsem vybral 15 nejtěžších pacientů, u nichž nebylo možné obnovit cévní zásobení. Rána se standardními metodami měsíce či roky nehojila a nebo již pacienti měli amputační termín,“ říká doktor Záhumenský.  Jednímzvíce než tisícovky pacientů, kteří se do tohoto výzkumu zapojili, byl i Rudolf Anděl. „Ve Zlíně jsem absolvoval dvakrát desetidenní kúru, mezitím ozonoterapii a každodenní péči o nohy,“ říká. Po roce má ránu téměř zahojenou a amputace už mu nehrozí.

„Po absolvování terapie jsme zaznamenali celkovou úlevu asi u 80 procent diabetiků trpících diabetickou neuropatií, kromě lepšího hojení ran se podstatně zlepšila také kvalita spánku,“ hodnotí výsledky doktorka Klaudie Hálová z diabetologické ambulance v Praze 4, která se rovněž na výzkumu podílela. „Tito lidé totiž trpí nejen bolestmi nohou, ale i brněním a pálením, zejména v klidu a nočních hodinách, a často se proto vůbec nevyspí.“

Lékaři, nebo šarlatáni?

Na první pohled by se tedy zdálo, že diabetikům, kterým hrozí amputace, svitla nová naděje. Ve skutečnosti má tato metoda nadšené zastánce i odpůrce. K největším odpůrcům patří Český klub skeptiků Sisyfos, který nedávno udělil propagátorům této metody zlatý Bludný balvan za „originální humánní přínos pro společnost při prosazování šarlatánské metody do medicíny“.

Kromě firmy MDM Centrum, která pomocí celostátní sítě poboček šíří novou technologii v medicíně, balvan obdržel i výrobce přístroje používaného při této terapii firma ZAT. Proti metodě se ohradila Česká neurologická společnost ČLS JEP a záporné stanovisko zaujala také Česká diabetologická společnost ČLS JEP prostřednictvím své předsedkyně profesorky Terezy Pelikánové z pražského IKEM.

Na druhé straně alemístopředseda téže společnosti, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze profesor Milan Kvapil, který je spoluautorem motolské studie, tuto metodu rozhodně nezavrhuje, naopak ji zavedl do své ambulantní praxe. „Česká diabetologická společnost je celkem demokratická instituce, o názorech se hlasuje, pak jsou prezentovány navenek, toto nevylučuje, že vlastní členové výboru mohou mít odlišná stanoviska,“ vysvětluje profesor Kvapil.

„Naše vlastní zkušenosti říkají, že metoda MDM přináší velkou úlevu asi 60 procentům pacientů s diabetickou neuropatií, 20 procent cítí znatelné zlepšení, což je větší úspěch, než obvykle zaznamenáváme po placebu.“ Dodává, že ve vědě častokrát existují situace, kdy mohou být důkazy nejednoznačné a někdy dokonce i rozporuplné. A je si také vědom toho, že někteří jeho kolegové, kteří ověřovali účinky této metody, měli zcela jiné výsledky, než k jakým dospěli na jeho pracovišti.

Skeptici ovšem za jediný spolehlivý zdroj informací považují intervenční, placebem kontrolovanou dvojitě zaslepenou studii, která před třemi roky probíhala v plzeňské fakultní nemocnici. Docentka Silvie Lacigová z I. Interní kliniky FN Plzeň, která na ní pracovala spolu s profesorem Richardem Rokytou z pražské 3. LF UK, při svém výzkumu zjistila, že vliv metody MDM na snížení bolesti a zlepšení psychického stavu u pacientů s diabetickou neuropatií je zhruba srovnatelný s působením placeba.

Nakolik může ovlivnit hojení ran, ovšem zmínění autoři nezkoumali. „Známe principy hojení rány, a proto bychom nemocné takovému pokusu nevystavovali,“ vysvětluje docentka Lacigová. Jenže právě absenci kontrolní skupiny odpůrci této metody autorům předchozích studií nejčastěji vyčítají.

Nejvíc pomáhá komplexní léčba

„Nejdůležitější roli hrála při hojení rány komplexní léčba, kterou ve Zlíně během MDM aplikovali denně,“ říká docentka Lacigová, která má dlouholetou podiatrickou praxi. Připouští, že svoji úlohu mohl sehrát také placebo efekt, ale o žádné studii, jež by její domněnku potvrzovala, neví. Prezidentka České podiatrické společnosti Marie Součková, která pracuje v oboru 35 let, však podobnou možnost nepřipouští.

„MetodaMDM není žádným zázračným všelékem, nejdůležitější je komplexní přístup k diabetickému pacientovi,“ říká doktorka Hálová. „Pokud se nám totiž nepodaří zlepšit kompenzaci cukru v krvi, pak nemůžeme úspěšně vyléčit ani diabetickou nohu.“

Hodně přitom záleží také na tom, do jakémíry je diabetik ochotný dodržovat nejen léčbu, ale i správnou životosprávu. Velmi důležité je také to, jaké boty nosí. Doktorka Lacigová konstatuje, že má v ambulanci stovky nemocných, kterým díky komplexní, klasické léčbě zahojili defekt a zachránili nohu před malou i velkou amputací, a to i bez metody MDM.
„Říznout se dá jen jednou,“ dodává na adresu diabetiků, kterým tento zákrok hrozí, doktorka Marie Součková. „Když v takto bezvýchodné situaci existuje nějaká možnost, jak končetinu zachránit, určitě se vyplatí ji alespoň zkusit.“

Těžko říct, zda panu Andělovi pomohla nohu zachránit hlavně metoda MDM, ozonoterapie či každodenní intenzivní léčba. Podstatnější je, že díky komplexnímu přístupu zlínských lékařů o téměř už ztracenou končetinu nakonec nepřišel. Už proto by bez zbytečných emocí stálo za to, aby příslušní odborníci podobné případy důkladně prozkoumali a z této analýzy dokázali vyvodit i východiska pro další pacienty. Představa, že by někdo musel podstoupit amputaci třeba „jen“ kvůli zanedbání komplexní péče, je pro to dost pádným důvodem.