Nebezpečná prognóza. Rakovinu dostane každý třetí Čech

Před dvaceti lety jsme diagnózu rakoviny vnímali téměř jako rozsudek smrti. Dnes se z ní díky novým metodám uzdraví většina pacientů. Příběhů léčby s dobrým koncem rok co rok přibývá. Univerzální lék, který by s rakovinou zúčtoval nadobro, však zatím nikdo neobjevil. A podle oslovených lékařů v dohledné době s největší pravděpodobností neobjeví. Zázraky však dokážou i dílčí úspěchy ve vývoji léčiv a zdokonalování nových metod. Díky nim vyléčených pacientů přibývá.

„Když jsem si nahmatala bulku v prsu, ztuhla jsem. Na rakovinu zemřela moje maminka. Okamžitě mi před očima proběhl její příběh s hodně smutným koncem,“ vypráví padesátiletá Marcela Králová, které nádor lékaři objevili před třemi lety. Přestože nebyl v nejranějším stadiu, chirurgická léčba následovaná chemoterapií zabrala úspěšně a paní Králová se podle svých slov cítí jako zdravý člověk.

O úplném vyléčení bude ale podle onkologů moci mluvit až po uplynutí kritických pěti let od léčby. „Do té doby je riziko, že se nemoc vrátí. A taky po tu dobu musím brát hormony,“ dodává. Právě hormonální léčba je jednou z cest k uzdravení. Některé nádory prsu potřebují pro svůj růst přísun ženských pohlavních hormonů. Hormonální léčba sníží jejich hladinu. Výsledkem je, že nádorové buňky hynou.

Osmdesát druhů nádorů

Onovou ani převratnou metodu ale nejde. „Hormonální léčba je nejstarší a nejbezpečnější klinicky ověřená systémová léčba používaná ve všech stadiích karcinomu prsu,“ uvádí Bohuslav Konopásek z Onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Historie výzkumu této metody sahá podle doktora Konopáska až do devatenáctého století. Příčina jejího úspěchu je údajně v neustálém zdokonalování, což platí i o dalších léčebných metodách.

„Existuje zhruba osmdesát druhů nádorů, z nichž každý vyžaduje jiný způsob léčby,“ vysvětluje Jiří Vorlíček, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně. Metod jejich odstranění a vyléčení pacientů existuje několik. „Onkolog musí pro každého pacienta individuálně vybrat tu nejvhodnější metodu, případně je správně nakombinovat,“ vysvětluje profesor Jiří Vorlíček.

V České republice žije s rakovinou zhruba půl milionu lidí, kteří se léčí a jsou pod dohledem chirurgů, radioterapeutů a onkologů – ti s nejsložitějším a nejdražším způsobem léčení většinou v jednom ze třinácti onkologických center. Zachránit je může chirurgické odstranění nádoru, ozařování a chemoterapie. Úspěchy lékaři zaznamenávají v poslední době také s biologickou léčbou a imunoterapií. Kromě toho funguje například na Masarykově onkologickém ústavu oddělení, které poskytuje studiovou léčbu nově vyvíjenými léky, které ještě nejsou na trhu.

Podle údajů Státního ústavu pro kontrolu léčiv probíhá nyní v České republice kolem 250 klinických studií, kterých se účastní stovky pacientů. Zbrusu nových léků vzniká celá řada, drtivou většinu z nich však lékaři zavrhnou ve fázi klinického testování z důvodu vedlejších účinků nebo nedostatečné účinnosti. Vynalezení nového preparátu přitom stojí až miliardu dolarů a trvá v průměru patnáct let.

Přesně zacílený paprsek

Relativní novinkou je v Česku protonová terapie, která v některých případech může nahradit již zavedené fotonové ozařování. „Zatímco fotonové záření proniká orgány skrz naskrz a ovlivňuje okolní tkáně, protony působí cíleně přímo na nádor,“ vysvětluje zásadní rozdíl Jiří Kubeš, hlavní lékař pražského Protonového centra.

Díky přesnému zacílení protonových paprsků na oblast nádoru nedochází k poškození zdravých tkání. „Ideální je proto především pro pacienty s nádory hlavy nebo s karcinomem prostaty, kteří by se po klasickém ozařování potýkali po zbytek života s nepříjemnými vedlejšími účinky,“ vysvětluje Kubeš. Ani moderní protonová léčba se ale nehodí zdaleka pro všechny typy nádorů. „Nevhodná je například pro karcinom prsu nebo pro pacienty s metastázemi,“ dodává lékař.

S protony je však ještě jeden problém. V České republice poskytuje tento typ radioterapie jen soukromé Protonové centrum na pražské Bulovce, které má zatím uzavřenou smlouvu pouze s jednou zdravotní pojišťovnou. Všeobecná zdravotní pojišťovna se zdráhá poměrně nákladné ozařování uhradit a proplácí je pouze vybraným pacientům. Samoplátce by kompletní léčba přišla v průměru na půl milionu korun.
 Před zahájením provozu pražského centra jezdili čeští pacienti na protonovou léčbu do Mnichova. Nyní se v Německu staví další protonové centrum, stejně jako v Polsku a na Slovensku. V USA je protonových center 17 a dalších 12 je ve výstavbě. Hodně se pomocí protonů léčí v Japonsku.

Možnosti medicíny budou pravděpodobně vždy překračovat ekonomické možnosti. Ne vždy se proto k pacientům dostane metoda, kterou by potřebovali. Problémy s úhradou ze strany pojišťoven zaznamenala onkologická centra také v případě velmi drahé biologické léčby.

Proti nádoru vlastní imunitou

Zajímavou, avšak zatím nepříliš probádanou možností v boji s rakovinou je takzvaná imunoterapie. Výzkum v posledních letech potvrdil, že imunitní systém člověka je schopen rozpoznat a cíleně ničit nádorové buňky. Vědci se proto snaží vyvíjet léky, které by imunitní systém ovlivnily do té míry, že by se nádorových buněk sám zbavil. Velkou výhodou imunoterapie jsou minimální vedlejší účinky ve srovnání s klasickým ozařováním a chemoterapií. Výhodou je i nižší cena.

V některých případech může imunoterapie fungovat jako doplněk tradiční léčby – chirurgického zákroku, chemoterapie nebo ozařování. Vedle farmaceutických firem investují do vývoje nových léků také soukromé nadace a mecenáši. V Česku například podnikatel Petr Kellner prostřednictvím firmy Sotio s pobočkami v Praze, Rusku, Číně a USA, která vyvíjí léky proti karcinomu prostaty, vaječníku a plic založené právě na principu imunoterapie. Využívají tzv. dendritické buňky z krve pacienta, které za určitých okolností dokážou aktivovat imunitní systém těla a namířit ho proti nádoru. Nedávno Kellner koupil také francouzskou společnost OriBase Pharma, která se soustřeďuje na léčbu nádorů jater, slinivky, plic a některých druhů rakoviny prsu.

Poznáme rakovinu z kapky krve?

Přes veškeré novinky v oblasti onkologického výzkumu má podle oslovených lékařů hlavní zásluhu na zvyšujícím se počtu uzdravených včasná diagnostika. „Pokud přijde pacient včas, většinou se vyléčí. U raných stadií je úspěšnost až 90 procent,“ tvrdí doktor Vorlíček.

Odhalit rakovinu včas je však leckdy obtížné. Bez příznaků a bolesti může totiž probíhat i v poměrně pokročilých stadiích a většina diagnostických metod je natolik náročná, že je nelze provádět preventivně.

Američtí lékaři však před několika dny přišli s výsledky zajímavého výzkumu, když odhalili možnost, jak rakovinu poznat ze vzorku krve. Vněm se nádory prozrazují drobnými stopami. Dosud ale bylo obtížné a nákladné je identifikovat. Nově vyvinuté testy by to údajně měly umět levně a rychle, i když zatím jen v případě rakoviny plic. Zda se tato metoda v diagnostice rakoviny skutečně uchytí, ukážou další klinické studie.

Některé druhy rakoviny mohou odhalit nyní již osvědčené preventivní screeningové programy. V České republice proplácejí pojišťovny od určitého věku pravidelné preventivní vyšetření prsou, děložního čípku a tlustého střeva. Na screeningové vyšetření posílají své pacienty obvodní lékaři, ne vždy jsou ale důslední. Od letošního roku zvou pacienty rizikových věkových skupin na prohlídky k lékaři přímo zdravotní pojišťovny.

Co kdyby mi něco našli?

Problém je, že pacienti se vyšetření často zbytečně obávají. Obzvláště nepopulární je kolonoskopie – vyšetření tlustého střeva, které podstoupí pouhých šestnáct procent pacientů ve věku nad 55 let. „Na to bych nešla. Nechci, aby se mi doktor vrtal ve střevech. A pak – co kdyby mi něco našli? Lepší je to nevědět,“ říká šedesátnice Ivana Veselá, která kolonoskopii odmítla přesto, že ji praktická lékařka k vyšetření od jejích pětapadesátých narozenin přemlouvá. K jejímu přesvědčení nepomáhá ani fakt, že paní Veselé na rakovinu tlustého střeva kdysi zemřel tatínek.

Kolonoskopie přitom nebolí. „Vyšetření trvá zhruba půl hodiny a pacient při něm dostane lehká sedativa, takže cítí jen mírný tlak. Pokud je nález negativní, má na deset let klid a to za trochu nepohodlí stojí,“ vysvětluje profesor Vorlíček.

Každý rok podle něj přibude zhruba osm tisíc nových pacientů s nádorem tlustého střeva. „Polovina z nich přijde pozdě, takže už je nemůžeme úplně vyléčit. Včasná diagnostika by přitom vedle zachráněných lidských životů ušetřila zdravotnímu systému miliardy,“ dodává onkolog.

Ochotněji než na kolonoskopii chodí pacientky na mamograf – preventivní vyšetření prsů podstoupí více než polovina žen v rizikové věkové skupině nad pětačtyřicet let. O bezplatné vyšetření je možné zažádat i v mladším věku, a to především v případech, kdy se tento typ rakoviny vyskytl v rodině pacientky.

Masarykův onkologický ústav v Brně i další pracoviště v Česku nabízí vyšetření i pacientům, kteří do žádné z rizikových skupin nespadají. To si ale musejí zaplatit. Za pět tisíc korun se jim dostane komplexní prohlídky, která případný nádor odhalí.

Odebereme vám prsa. Preventivně

Kromě tohoto vyšetření nabízejí v Brně ještě další, časově poněkud náročnější možnost. Genetickou analýzu, jež předpoví riziko vzniku rakoviny s více než osmdesátiprocentní pravděpodobností. „Zhruba pět procent nádorových onemocnění se rozvine vlivem dědičnosti. Její vliv je bezpečně prokázaný v případě nádoru prsů a vaječníků a také u rakoviny tlustého střeva a dělohy,“ vysvětluje Jiří Vorlíček. Genetické testování proplácí pojišťovna jen v případě, že se v pacientově rodině rakovina už několikrát vyskytla. Kdo rodinné dispozice nemá, může si testy zaplatit. Cena se pohybuje zhruba od třiceti do čtyřiceti tisíc korun v závislosti na rozsahu vyšetření a počtu konzultací. V laboratoři je nutné projít dlouhé geny od začátku do konce.

 V případě, že se objeví mutace, je potřeba ji potvrdit dalšími testy. Mutací v genech přitom mohou být tisíce a každá rodina může mít vlastní, dosud nepopsanou mutaci. Testování rizikových genů proto trvá tři až čtyři měsíce, na rozdíl od komerčně nabízených rychlých testů jsou údajně maximálně spolehlivé. Pokud se mutace potvrdí, chodí pacient na častější kontroly. V případě rakoviny prsou existuje ještě jedno řešení. Preventivní vyoperování mléčné žlázy, které podstoupila například známá herečka Angelina Jolie. „V případě vysokého rizika vzniku rakoviny prsu se žena může pro tento výkon rozhodnout. Odstraní se při něm mléčná žláza a místo ní se do prsu voperuje implantát,“ vysvětluje Alena Bílková, vedoucí lékařka Mamma centra Zelený pruh, podle níž tento zákrok v Česku podstoupilo zatím několik desítek žen.

Zásady prevence pro většinu lidí, kteří dědičné predispozice nemají, jsou poměrně jednoduché. „Nekouřit, jíst všechno, ale s mírou, netloustnout, pohybovat se. A samozřejmě chodit na preventivní prohlídky,“ radí doktor Vorlíček.

Pravdu, nebo milosrdnou lež?

Podle oslovených odborníků je česká onkologie na evropské úrovni. „Léčíme stejnými přístroji, používáme stejné léky, máme stejně vzdělané zdravotníky. Zlepšit bychom se ale mohli v komunikaci s pacienty,“ zamýšlí se Jiří Vorlíček.

Naštěstí už jsou pryč časy, kdy se diagnóza leckdy sdělovala dříve příbuzným než samotným pacientům. Ti se pak o závažnosti své nemoci někdy ani nedověděli. Neměli příležitost vybrat si léčbu ani ji odmítnout, umírali v nehostinném nemocničním prostředí bez možnosti připravit se na smrt a rozloučit se s nejbližšími.

„Dnes se pacienta ptáme, jestli chce znát diagnózu. Devadesát pět procent odpovídá, že ano,“ vysvětluje Vorlíček. Pacient může léčbu samozřejmě i odmítnout a odejít domů. Naději má ale podle něj každý. Když ne na úplné vyléčení, tak aspoň na prodloužení života a v konečné fázi na dobrou a bezbolestnou smrt.

V onkologii více než v jiných oborech záleží na schopnosti empatie lékařů. Zatímco na západě probíhají na lékařských fakultách kurzy psychologie a jednání s pacienty, u nás je tato výuka zatím nedostatečná a lékaři se musejí spolehnout na svůj vlastní cit pro situaci a zkušenost. „S každým pacientem, se kterým se setkám, se opět něco nového naučím. Záleží na každém jednotlivém lékaři, jeho schopnosti empatie a možnosti vyhradit si pro důležité sdělení dostatek času. Nelze to dělat ve spěchu na chodbě,“ uzavírá Jiří Vorlíček.